Interwencyjne leczenie nadciśnienia tętniczego - Denerwacja Nerek

W Narodowym Instytucie Kardiologii

W Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie został powołany specjalny zespół do interwencyjnego leczenia nadciśnienia tętniczego: HIT (Hypertension Interventional Team).

W skład zespołu wchodzą specjaliści hypertensjolodzy i kardiolodzy interwencyjni, a także specjaliści diagnostyki obrazowej.

Zespół wykonał najwięcej procedur przezskórnej denerwacji nerek w kraju, dysponuje wszystkimi niezbędnymi metodami i urządzeniami diagnostycznymi i zabiegowymi.

Denerwacja Nerek

Szacuje się, że u ok. 12% chorych nadciśnienie tętnicze jest oporne na farmakoterapię. Poznanie złożonej patofizjologii nadciśnienia tętniczego umożliwiło poszukiwanie nowych metod leczenia. Jednym z jej ogniw jest współczulny układ nerwowy. Nerki zaopatrywane są przez dwa rodzaje włókien współczulnych: eferentne - biegnące z centralnego układu nerwowego (CUN) do nerek, oraz aferentne - biorące swój początek w nerkach i przewodzące impulsy w odwrotnym kierunku. Oba rodzaje włókien biegną wzdłuż tętnic nerkowych wewnątrz przydanki i wnikają w elementy strukturalne nerki.

Stymulacja eferentnych włókien układu współczulnego wywołuje wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, redystrybucję przepływu krwi w nerkach i zwiększone wchłanianie sodu. Zakończenia aferentnych włókien współczulnych przesyłają informację z receptorów znajdujących się w naczyniach i nerkach do CUN, zwiększając tym samym jego aktywność.

Poszukiwania małoinwazyjnej metody, której działanie doprowadzałoby do uszkodzenia włókien współczulnych przebiegających w ścianie tętnic nerkowych i tym samym do ograniczenia aktywności nerwowego układu współczulnego przyniosły efekt w postaci skonstruwania cewnika do przezskórnej denerwacji nerek. Wykorzystano do tego celu energię elektryczną lub ultradźwiękową.

Zabieg denerwacji nerek

Zabieg przezskórnej denerwacji nerek wykonywany jest zwykle z dostępu przez tętnicę udową w znieczuleniu miejscowym. Cewnik wprowadzany jest do światła tętnicy nerkowej, a podłączony do cewnika generator emituje energię o odpowiedniej mocy (zwykle 5-8 Watt w przypadku energii elektrycznej) w ścianę tętnicy, co doprowadza do wzrostu temperatury (do ok. 60°C) i uszkodzenia znajdujących się w przydance włókien nerwowych. Denerwacja przeprowadzana jest w obu tętnicach nerkowych w czasie jednej procedury. Zabieg trwa ok. 60 minut i nazajutrz po zabiegu pacjent może zostać wypisany do domu.

Wskazania do zabiegu denerwacji nerek

Podstawowym wskazaniem jest oporne na leczenie farmakologiczne nadciśnienie tętnicze, definiowane jako ciśnienie skurczowe w pomiarach gabinetowych przekraczające 160 mmHg mimo stosowania w optymalnych dawkach 3 leków hipotensyjnych, w tym diuretyku. W prawidłowej kwalifikacji do zabiegu ważne jest potwierdzenie występowania opornego charakteru nadciśnienia tętniczego w całodobowym ambulatoryjnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego oraz wykluczenie wtórnych przyczyn nadciśnienia. Równie istotne jest potwierdzenie prawidłowego systematycznego przyjmowania leków hipotensyjnych. Ponadto denerwacja nerek zaczyna być stosowana w ramach badań klinicznych w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego, cukrzycy typu drugiego, niewydolności serca i zaburzeń rytmu.

Wyniki dotychczasowych badań

W badaniu Symplicity-HTN1 zaobserwowano istotną redukcję ciśnienia tętniczego skurczowego oraz rozkurczowego w toku obserwacji- odpowiednio o 21/10; 22/10; 26/13 oraz 33/15mmHg po odpowiednio 3, 6, 12 i 24 miesiącach obserwacji. W randomizowanym badaniu klinicznym Symplicity-HTN2 z udziałem 106 pacjentów zrandomizowanych do zabiegu denerwacji (52 chorych) lub grupy kontrolnej (54 chorych), odnotowano redukcję skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 32/12 mmHg po 6 miesiącach od zabiegu. W grupie kontrolnej ciśnienie tętnicze nie uległo zmianie. Aż u 84% pacjentów poddanych denerwacji odnotowano co najmniej 10 mmHg redukcję skurczowego ciśnienia tętniczego. Ok. 20% pacjentów jest opornych na zabieg denerwacji nerek lub ma opóźnioną odpowiedź ? przyczyna tego ostatniego zjawiska jest obecnie niejasna.

Bezpieczeństwo zabiegu

Najczęstszymi bezpośrednimi powikłaniami jakie mogą wystąpić są typowe powikłania miejscowe związane z wykonywaniem procedury przezskórnej tj. krwiak w miejscu nakłucia tętnicy udowej rzadziej tętniak rzekomy t. udowej lub przetoka tętniczo-żylna. Częstość ich występowania w obu badaniach klinicznych oceniono na 2%.

Inne metody leczenia opornego nadciśnienia tętniczego

Poza denerwacją nerek w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie przeprowadza się również zabiegi przezskórnego wytwarzania przetoki między żyłą a tętnicą udową. Ten rodzaj leczenia jest stosowany w ramach badania klinicznego u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, którzy nie są kandydatami do zabiegu denerwacji nerek lub u których zabieg nie przyniósł oczekiwanych wyników.

Zgłaszanie chorych na zabieg denerwacji tętnic nerkowych do Narodowego Instytutu Kardiologii

W Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie - w ramach prowadzonych programów - istnieje możliwość wykonania zabiegu denerwacji tętnic nerkowych. W celu zgłoszenia chorego do rozważenia zabiegu denerwacji tętnic nerkowych prosimy lekarza kierującego o wypełnienie specjalnej ankiety. Jeżeli na podstawie danych chory zostanie wstępnie zakwalifikowany skontaktujemy się z lekarzem kierującym, a następnie Zespół HIT podejmie ostateczną decyzję odnośnie wykonania zabiegu po zapoznaniu się z przebiegiem klinicznym i w oparciu o dotychczas przeprowadzoną diagnostykę. Prosimy o czytelne wypełnienie danych kontaktowych lekarza kierującego. Jednocześnie informujemy, że formularz nie pełni roli skierowania i konsultacji.

Formularz zgloszenia chorego_DENERWACJA TETNIC NERKOWYCH.doc (125.0 KiB)

Program oceny opłacalności diagnostycznej cewnikowani żył nadnerczowych i tomografii komputerowej u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem - badanie SPARTACUS

Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie uczestniczy również w prospektywnym programie oceny opłacalności diagnostycznej cewnikowani żył nadnerczowych i tomografii komputerowej u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem - badanie realizowane we współpracy z Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, Holandia oraz z Kliniką Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej oraz z Zakładem Radiologii Instytutu Kardiologii.

Głównym celem badania jest ocena ilości leków hipotensyjnych koniecznych do normalizacji ciśnienia tętniczego u pacjentów diagnozowanych za pomocą cewnikowania żył nadnerczowych względem pacjentów, u których wykonano jedynie tomografię komputerową jamy brzusznej. Przeprowadzenie badań pozwoli na uzyskanie klinicznie istotnych danych dotyczących optymalizacji diagnostyki u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem. Dążeniem realizowanego badania będzie również ocena kosztów leczenia pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem i ocena ich jakości życia.

Należy w tym miejscu podkreślić, że pierwotny hiperaldosteronizm stanowi najczęstszą postać hormonalnie uwarunkowanego wtórnego nadciśnienia tętniczego, szczególnie często występującą u chorych na oporne nadciśnienie tętnicze. W naszym kraju problem ten jest niedoszacowany, co głównie wynika ze zbyt małej czujności diagnostycznej i dostępności diagnostyki tej wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego.

Realizację badania Klinika Nadciśnienia Tętniczego rozpoczęła w 2012 roku. Do zadania badawczego planujemy włączyć 50 pacjentów. Obserwacja pacjentów będzie prowadzona przez dwanaście miesięcy od zastosowania leczenia. Chorzy będą przyjmowani na podstawie skierowania do szpitala ze wskazaniami do leczenia nadciśnienia tętniczego opornego (zdefiniowanym w protokole jako brak osiągnięcia wartości docelowych pomimo stosowania dwóch leków hipotensyjnych) spowodowanym przez pierwotny hiperaldosteronizm z normo- lub hipokaliemią. Zakładamy, że efektem końcowym badania będzie większa trafność diagnostyczna wyrażająca się efektywniejszym leczeniem dla uzyskania założonych wartości ciśnienia tętniczego.

Zabieg denerwacji nerek u chorego z opornym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek w okresie przewlekłej dializoterapii

W ostatnim czasie obserwuje się stopniowe rozszerzanie wskazań do wykonywania zabiegu denerwacji nerek u chorych na oporne nadciśnienie tętnicze. Klasyczne wskazania ujęte w badaniu Simplicity HTN-1 oraz HTN-2 dotyczą chorych z opornym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym i zachowaną funkcją nerek, u których spełnione są warunki anatomiczne tętnic nerkowych.

Zabiegi denerwacji nerek wykonano również u dwóch chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i ze schyłkową niewydolnością nerek w okresie dializoterapii [dane uzyskane od F.Mahfuda].

Ostatnio w Klinice Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii hospitalizowany był chory z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym [wieloletni wywiad nadciśnienia tętniczego, oporne pomimo leczenia 6 lekami hipotensyjnymi, oporność potwierdzona w ABPM ], przewlekłą chorobą nerek w okresie dializoterapii. Chory skierowany został przez Doktora Sajnagę z Oddziału Kardiologii/Oddziału Dializ [kierowanym przez Doktor Wyszyńską ] Szpitala Kolejowego w Pruszkowie.

Po wypisie chory pozostaje pod opieką Poradni Kardiologicznej Szpitala Kolejowego w Pruszkowie i oceniany jest wpływ zabiegu na wysokość ciśnienia tętniczego, jak na razie - na obecnym, utrzymanym schemacie leczenia hipotensyjnego.

Nowe publikacje :

Należy odnotować ukazanie się [ obecnie on line ] opisu przypadku klinicznego na łamach czasopisma Clinical Research in Cardiology zatytułowanego - Effect of percutaneous renal denervation on blood pressure level and sympathetic activity in a patient with polycystic kidney disease - autorstwa : Aleksander Prejbisz, Jacek Kądziela, Jacek Lewandowski, Elżbieta Florczak, Ewa Żylińska, Mariusz Kłopotowski, Adam Witkowski, Andrzej Januszewicz. Przedstawiono - w obserwacji odległej - korzystny wpływ [między innymi na wysokość ciśnienia tętniczego] zabiegu denerwacji nerek u 26-letniego chorego z opornym nadciśnieniem tętniczym i zwyrodnieniem wielotorbielowatym nerek w okresie zachowanej wydolności nerek.

Kliniczna charakterystyka pacjentów z opornym nadciśnieniem

Praca opublikowana w Journal of Human Hypertension w 2013 roku.

Na łamach czasopisma Journal of Human Hypertension ukazała się publikacja zespołu z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego pod tytułem "Clinical characteristics of patients with resistant hypertension: the RESIST-POL study". Jest to pierwsza tak szeroko opracowana, prospektywna praca przeprowadzona przez Zespól HIT a opisująca grupę 204 pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym poddanych diagnostyce w Instytucie Kardiologii w ramach grantu Ministerstwa Nauki.

Oporne nadciśnienie tętnicze dotyczy około 12% wszystkich chorych leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Do tej pory brakowało jednak danych klinicznych o tej grupie pacjentów, w szczególności częstości wystepowania wtórnych przyczyn nadcisnienia tętniczego (tj. pierwotny hiperaldosteronizm, guz chromochłonny, zwężenie tętnicy nerkowej, zespół Cushing\'a, nadczynność tarczycy) oraz współwystepowania innych jednostek chorobowych jak obturacyjny bezdech senny, zespół metaboliczny, cukrzyca oraz depresja. Publikacja jest pierwszą opisującą w systematyczny i szczegółowy sposób dotychczas największą grupę chorych z opornym nadciśnieniem potwierdzonym w pomiarach całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego

Na podstawie naszych danych można stwierdzić, że wtórne przyczyny nadciśnienia występują aż u 24% chorych z opornym nadciśnieniem z czego najliczniejszą grupę stanowią pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem (prawie 16%). Posiada to bardzo duże kliniczne znaczenie, ponieważ potwierdza konieczność diagnostyki w kierunku wtórnych przyczyn nadciśnienia w tej grupie pacjentów. Obturacyjny bezdech senny oraz zespół metaboliczny występował odpowiednio u 72.1% i 65.7% pacjentów.

Warto podkreślić, że obturacyjny bezdech senny, zespół metaboliczny oraz pierwotny aldosteronizm często współistnieją z opornym nadciśnieniem, co może wskazywać na możliwość występowania pewnego fenotypu chorobowego opornego nadciśnienia lub wspólnego czynnika etiologicznego.

Zasługuje na podkreślenie, że program określany akronimem RESIST-POL umożliwił wyodrębnienie chorych z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym, którzy poddani zostali następnie leczeniu zabiegowemu - denerwacji nerek - między innymi w programie Simplicity-1 oraz Simplicity-2.

Szególną uwagę zwróciła na to autorka komentarza do naszej pracy pod tytułem "Resistant hypertension - complex mix of secondary causes and comorbidities". Tanja Dudenbostel sugeruję, że otyłość brzuszna (jedno z kryteriów zespołu metabolicznego), która występowała u 73% naszych pacjentów, może być czynnikiem powodującym wzrost poziomu aldosteronu, co z koleji przekłada się na oporność nadciśnienia tętniczego, stopień ciężkości obturacyjnego bezdechu sennego oraz nietolerancję glukozy.

Należy zaznaczyć, że komentarze do publikacji mają często duże znaczenie w odbiorze i interpretacji wyników badania przez środowisko naukowe oraz czytelników. Autorka w pozytywny sposób wypowiada się o metodologii oraz znaczeniu naukowym naszej pracy, dlatego należy traktować ten komentarz, jako wysokie docenienie walorów pracy.

Postępy w badaniach nad zabiegowym leczeniem opornego nadciśnienia tętniczego

Odkąd w 2010 roku zakończono serię pilotażowych badań Simplicity HTN- 1 nad leczeniem opornego nadciśnienia tętniczego za pomocą denerwacji tętnic nerkowych obserwujemy znaczący wzrost liczby publikacji w tej dziedzinie. W 2013 roku opublikowano 253 prace naukowe dotyczące denerwacji tętnic nerkowych. Świadczy to o ogromnym rozwoju nauki w tym kierunku.

W szczególności zwracają uwagę odległe wyniki 36 miesięcznej obserwacji wczęsniej wspomnianego badania, ktore zostały po raz pierwszy opublikowane podczas tegorocznego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Amsterdamie i ukażą się wkrótce w prestiżowym piśmie The Lancet.

U 88 pacjentów z opornym nadciśnieniem poddanych zabiegowi denerwacji nerek po 36 miesiącach zaobserwowano trwałe obniżenie ciśnienia tętniczego. Skurczowe ciśnienie obniżyło sie o średnio 32mmHg a rozkurczowe o 14mmHg (wynik istotny statystycznie; p<0.01). U ponad połowy chorych zanotowano wartości ciśnienia <140mmHg.

Warto zanaczyć, że podczas 3 letniego okresu obserwacji liczba późnych powikłań, których się początkowo obawiano (np. niewydolność nerek) okazała się niewielka.

Kolejnym badaniem nawiązującym do korzystnych skutków denerwacji tętnic nerkowych jest praca w pismie Circulation. Niemiecki zespół kierowany przez Dr Felixa Mahfouda wykazał, że denerwacja tętnic nie tylko obniża pomiary klinicze, o czym wiemy z badań Simplicity, ale również przekłada się na obniżenie cisnienia tętniczego w pomiarach ambulatoryjnych co ma istotne znaczenie w modyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wiadomo, że aktywność układu współczulnego odgrywa istotną rolę w patomechaniźmie nadciśnienia tętniczego. Aktywność tą można monitorować za pomocą techniki mikroneurografii, która rejestruje wyładowania nerwów współczulnych dochodzących do mięśni szkieletowych. Stypendystka Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej Dr Hering wraz z zespołem z Melbourne opublikowała pierwszą na świecie pracę w Hypertension o wpływie denerwacji tętnic nerkowych na aktywność pozazwojowych nerwów współczulnych. Zespoł zanotował znaczący spadek w liczbie wyładowań u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym po 3 miesiącach od zabiegu denerwacji. W grupie kontrolnej, bez denerwacji, liczba wyładowań pozostała bez zmian. Wyniki te potwierdzają rolę układu współczulnego w opornym nadciśnieniu i mają istotne znaczenie w poznaniu mechanizmu hipotensyjnego denerwacji.

Źródła:

http:/www.medtronicrdn.com/intl/healthcare-professionals/symplicity-rdn-system/symplicity-clinical-trial-data/index.htm

Substantial Reduction in Single Sympathetic Nerve Firing After Renal Denervation in Patients With Resistant Hypertension Dagmara Hering, Elisabeth A. Lambert, Petra Marusic, Antony S. Walton, Henry Krum, Gavin W. Lambert, Murray D. Esler, and Markus P. Schlaich Hypertension. 2013;61:457-464

Ambulatory Blood Pressure Changes after Renal Sympathetic Denervation in Patients with Resistant Hypertension Felix Mahfoud, Christian Ukena, Roland E. Schmieder, Bodo Cremers, Lars C. Rump, Oliver Vonend, Joachim Weil, Martin Schmidt, Uta C. Hoppe,Thomas Zeller, Axel Bauer, Christian Ott, Erwin Blessing, Paul A. Sobotka, Henry Krum, Markus Schlaich, Murray Esler, and Michael Böhm Circulation. 2013; CIRCULATIONAHA.112.000949published online before print June 18 2013, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000949

Metoda denerwacji nerek u chorych na oporne nadciśnienie tętnicze współistniejące z obturacyjnym bezdechem sennym

Obturacyjny bezdech senny wydaje się być najczęstszym czynnikiem mogącym mieć związek z rozwojem opornego nadciśnienia tętniczego.

Należy w tym miejscu odnotować wyniki badań prowadzonych w latach 2009-2012 w Klinice Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie w ramach rejestru RESIST-POL, do którego włączono 204 chorych na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze. Należy również odnotować, że wspomniany program należy jak dotąd do największych przeprowadzonych w tej dziedzinie, a jego wyniki zostaną opublikowane w czasopiśmie Journal of Human Hypertension (obecnie dostępne on line).

Wyniki badania wskazują na wysoką częstość występowania OBS - zwłaszcza ciężkiej postaci - u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym. Szerokie rozpowszechnienie OBS [72.1%] w badanej populacji jest zgodne z danymi z dotychczasowych badań klinicznych.

W najnowszym, opublikowanym pod koniec 2011 roku badaniu Pedrosa i wsp., obejmującym największą jak dotąd grupę 125 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym, stwierdzono występowanie OBS (AHI > 15) u 64% chorych. Należy jednak zaznaczyć, że autorzy przyjęli inne kryterium podziału OBS wg wskaźnika AHI.

Okres ostatnich dwóch dekad w znaczącym stopniu zmienił również podejście do zagadnienia obturacyjnego bezdechu sennego w odniesieniu do innych chorób i powikłań w układzie sercowo-naczyniowym.

Rozwijane w tym czasie badania eksperymentalne i kliniczne wykazały, że z jednej strony występujące podczas snu zaburzeń oddychania związane są z nieprawidłowościami anatomicznymi w obrębie górnych dróg oddechowych oraz obniżeniem tonicznej aktywności mięśni odpowiadających za zachowanie drożności dróg oddechowych. Z drugiej zaś strony - zwłaszcza dzięki wprowadzeniu mikroneurografii i innych czułych metod oceny układu współczulnego - udokumentowano udział układu nerwowego oraz szeregu innych czynników hormonalnych i humoralnych.

Zwrócono uwagę na silny związek pomiędzy OBS a chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym oraz udarem mózgowym.

Najnowsze badania dostarczają również dowodów wskazujących na związek pomiędzy obturacyjnym bezdechem sennym a rozwojem subklinicznych powikłań narządowych.

Wykazano, że u chorych z nieleczonym OBS dochodzi do rozwoju dysfunkcji śródbłonka, zwiększonej aktywności czynników prozapalnych oraz stresu oksydacyjnego - tak więc zagadnienie zaburzeń oddychania podczas snu przenosi się do badań klinicznych nad wczesnymi powikłaniami w układzie sercowo-naczyniowym, które wyprzedzają powikłania klinicznie jawne, jak udar mózgowy czy zawał mięśnia serca.

Zwrócono także uwagę, że obturacyjny bezdech senny jest niezależnie związany ze zwiększoną ogólną śmiertelnością pacjentów w tym ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zwłaszcza w godzinach nocnych.

Interesującym spostrzeżeniem wykazanym w badaniach klinicznych jest zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych - niekiedy do poziomu obserwowanego w populacji bez OBPS - u pacjentów z OBPS leczonych za pomocą metody CPAP.

W tym miejscu należy podkreślić, że współczesne wytyczne nakładają na lekarzy wielu specjalności - między innymi kardiologów, pulmonologów, hipertensjologów, internistów - konieczność uznania zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu jako ważnego czynnika ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.

Na odnotowanie zasługują badania prowadzone od 2009 roku w ramach Zespołu HIT a oceniające wpływ denerwacji nerek na wysokość ciśnienia tętniczego i wybrane parametry metaboliczne u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i obturacyjnym bezdechem sennym [OBS]. Początkowo zabieg denerwacji przeprowadzono u 10 chorych, wykazując w 6-miesięcznej obserwacji : znamiennie obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego odpowiednio o 34 mmHg i 13 mmHg oraz korzystny wpływ zabiegu denerwacji nerek na wybrane parametry metaboliczne oraz obserwując zmniejszenie nasilenia klinicznych wykładników stopnia ciężkości OBS.

Wyniki badania opublikowane zostały na łamach prestiżowego czasopisma Hypertension w 2011 roku: Effects of Renal Sympathetic Denervation on Blood Pressure, Sleep Apnea Course, and Glycemic Control in Patients With Resistant Hypertension and Sleep Apnea Adam Witkowski, Aleksander Prejbisz, Elżbieta Florczak, Jacek Kądziela, Paweł Śliwiński, Przemysław Bieleń, Ilona Michałowska, Marek Kabat, Ewa Warchoł, Magdalena Januszewicz, Krzysztof Narkiewicz, Virend K. Somers, Paul A. Sobotka, Andrzej Januszewicz; See Editorial Commentary, pp 542-543; Hypertension. 2011;58:559-565

Natomiast na Zjeżdzie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Amsterdamie, Holandii Profesor Adam Witkowski przedstawił wyniki wydłużonej do 3 lat obserwacji badanej grupy chorych.

Ostatnio na łamach czasopisma Pulmonologia i Alergologia Polska ukazał się - nawiązujący do tego zagadnienia - Komentarz Redakcyjny zatytułowany: "Związek pomiędzy obturacyjnym bezdechem sennym a zespołem metabolicznym" autorstwa Januszewicza, Prejbisza i Florczak.
Dostępny jest na stronie: www.pneumonologia.viamedica.pl

Zabieg denerwacji nerek u chorego z opornym nadciśnieniem tętniczym, tętniakiem aorty, przewlekłym rozwarstwieniem aorty piersiowej i brzusznej i niewydolnością nerek

Obecnie podejmowane są zabiegi denerwacji nerek u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek [Hering D, Mahfoud F, Walton AS i wsp. Renal denervation in moderate to severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1250-1257 ], a w ostatnim okresie wykonano pojedyncze, skuteczne zabiegi jednostronnej denerwacji oraz zabiegi denerwacji u chorych z przewlekłym rozwarstwieniem aorty brzusznej [informacje uzyskane od prof. Felixa Mahfouda, dr Christiana Ukena oraz z Simplicity Global Registry].

Ostatnio w Klinice Nadciśnienia Tętniczego hospitalizowany był chory z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym [wieloletni wywiad nadciśnienia tętniczego, oporne pomimo leczenia 5 lekami hipotensyjnymi [pomiary tradycyjne i ABPM], przewlekłą chorobą nerek [stabilnie obnizone GFR ok 30 ml/min], po wszczepieniu 3 lata temu nadwieńcowo protezy aorty wstępującej z powodu tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej i brzusznej.

U chorego [po uzyskaniu zgody Terenowej Komisji Bioetycznej] Profesor Adam Witkowski i Doktor Jacek Kądziela wykonali w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej obustronny [ początkowo planowano wykonanie jednostronnego zabiegu denerwacji ] zabieg denerwacji nerek - cewnik Simplicity wprowadzono najpierw do lewej tętnicy nerkowej odchodzącej z prawdziwego kanału a następnie przez istniejący fenestr przeprowadzono cewnik typu RDN do światła fałszywego aorty. Po wypisie chory pozostaje pod opieką Poradni Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i oceniany jest wpływ zabiegu na wysokość ciśnienia tętniczego, jak na razie - na obecnym, utrzymanym schemacie leczenia hipotensyjnego.

Zabieg denerwacji nerek u chorego z opornym nadciśnieniem tętniczym i zwyrodnieniem wielotorbielowatym nerek

Obecnie podejmowane są pierwsze zabiegi denerwacji nerek u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek (Hering D, Mahfoud F, Walton AS i wsp. Renal denervation in moderate to severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1250-1257 ), a ostatnio pojawiło się bardzo interesujące doniesienie (Shetty S.V., Roberts T.J., Schlaich M.P. : Percutaneous transluminal renal denervation : a potential treatment option for polycystic kidney disease-related pain - Int J Cardiol, 2013, 162, e58-e59) o wykonaniu zabiegu denerwacji u 58-letniej chorej z opornym nadciśnieniem tętniczym i zwyrodnieniem wielotorbielowatym nerek, u której zabieg związany był z obniżeniem ciśnienia tętniczego oraz istotnym zmniejszeniem dolegliwości bólowych związanych z obecnością licznych, dużych torbieli obydwu nerek.

Ostatnio w Klinice Nadciśnienia Tętniczego hospitalizowany był chory z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym (wieloletni wywiad nadciśnienia tętniczego, oporne nadciśnienie potwierdzone obecnie w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego) i zwyrodnieniem wielotorbielowatym nerek i zachowaną wydolnością nerek.

U chorego (po uzyskaniu zgody Terenowej Komisji Bioetycznej) Profesor Adam Witkowski i Doktor Jacek Kądziela wykonali w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej obustronny zabieg denerwacji nerek. Po wypisie chory pozostaje pod opieką Poradni Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i oceniany jest wpływ zabiegu na wysokość ciśnienia tętniczego, jak na razie - na obecnym, utrzymanym schemacie leczenia hipotensyjnego.

Próba zabiegu denerwacji nerek u chorego z opornym nadciśnieniem tętniczym, schyłkową niewydolnością nerek w okresie przewlekłej dializoterapii

Obecnie podejmowane są zabiegi denerwacji nerek u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek [ Hering D, Mahfoud F, Walton AS i wsp. Renal denervation in moderate to severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1250-1257 ], a w ostatnim okresie wykonano pojedyncze, skuteczne zabiegi denerwacji u chorych przewlekle dializowanych [ informacje uzyskane od prof. Felixa Mahfouda, dr Christiana Ukena oraz z Simplicity Global Registry].

Ostatnio w Klinice Nadciśnienia Tętniczego hospitalizowany był chory z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym [wieloletni wywiad nadciśnienia tętniczego, oporne pomimo leczenia 4 lekami hipotensyjnymi [pomiary tradycyjne i ABPM], schyłkową niewydolnością nerek w okresie przewlekłej dializoterapii. Na podstawie wykonanego angio-TK tętnic nerkowych uznano, że chory spełnia warunki anatomiczne do wykonania zabiegu denerwacji.

U chorego [po uzyskaniu zgody Terenowej Komisji Bioetycznej - uznano m innymi, że dializoterapia prowadzona jest adekwatnie i nie przyczynia się do zapewnienia efektu hipotensyjnego] Profesor Adam Witkowski i Doktor Jacek Kądziela podjęli próbę wykonania denerwacji nerek w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej. W wykonanej angiografii tętnic nerkowych stwierdzono jednak dysproporcję pomiędzy kalibrem tętnic nerkowych w badaniu angio-TK a badaniem naczyniowym i ze względu na wąski kaliber tętnic nerkowych oraz rozsiane zmiany miażdżycowe odstąpiono od planowanego zabiegu denerwacji nerek.

Wpływ denerwacji nerek na wysokość ciśnienia tętniczego i kliniczny przebieg obturacyjnego bezdechu podczas snu u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym - GRANT MNiSzW

W Klinice Nadciśnienia Tętniczego we współpracy z Kliniką Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej w ramach Grantu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, realizowany jest projekt badawczy pt. "Wpływ denerwacji nerek na wysokość ciśnienia tętniczego i kliniczny przebieg obturacyjnego bezdechu podczas snu u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym". Projekt ma charakter badania klinicznego z randomizacją, niezaślepionego (open-label), z udziałem grup równoległych. Badanie to widnieje w oficjalnym rejestrze Narodowego Instytutu Zdrowia Stanów Zjednoczonych (U.S. National Institute of Health) - ClinicalTrials.gov, nr identyfikujący NCT01366625.

W ostatnich latach coraz częściej podkreśla się częste występowania obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBPS) w populacji chorych na oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze. Wyniki badań klinicznych, w tym wyniki własne wskazują na istotny, sięgający 70-80% odsetek chorych na oporne nadciśnienie tętnicze cierpiących również na OBPS. U chorych z OBPS zaznacza się istotne znaczenie wzmożonej aktywności układu współczulnego we wpływie na wysokość ciśnienia tętniczego i rozwój powikłań sercowo-naczyniowych. Jednocześnie zwraca uwagę fakt, że leczenie OBPS za pomocą CPAP będącej metodą z wyboru związane jest z nieznacznie wyrażonym obniżeniem ciśnienia tętniczego, jak również metoda ta, często stosowana jest przez pacjentów nieregularnie i zbyt krótko. W związku z powyższym wydaje się uzasadnione poszukiwanie nowych metod terapii chorych na nadciśnienie tętnicze oporne współistniejące z OBPS. Z uwagi na istotną rolę układu współczulnego we wpływie OBPS na układ sercowo-naczyniowy wydaje się, że wykonanie zabiegu denerwacji nerek prowadzącego do uszkodzenia włókien współczulnych przebiegających w ścianie tętnic nerkowych i tym samym do ograniczenia aktywności nerwowego układu współczulnego może być związane z istotnym efektem hipotensyjnym zależnym od stopnia nasilenia OBPS.

Głównym celem badania jest ocena wpływu denerwacji nerek u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym i obturacyjnym bezdechem podczas snu (OBPS) na wysokość ciśnienia tętniczego, jak również na stopień nasilenia OBPS.

Realizację badania Klinika Nadciśnienia Tętniczego rozpoczęła w 2012 roku. Do projektu badawczego zakłada się włączenie 60 chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym oraz współistniejącym obturacyjnym bezdechem podczas snu (OBPS). Chorzy są przyjmowani na podstawie skierowania do szpitala ze wskazaniami do leczenia nadciśnienia tętniczego opornego [ zdefiniowanym jako brak osiągnięcia wartości docelowych pomimo stosowania trzech leków hipotensyjnych w pełnych dawkach w tym diuretyku ].

Po potwierdzeniu oporności nadciśnienia tętniczego, rozpoznaniu na podstawie badania polisomnograficznego OBPS, wykluczeniu wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego oraz spełnieniu pozostałych szczegółowych kryteriów włączenia i wyłączania chorzy włączani są do badania. Okres obserwacji wynosi 13-15 miesięcy. U wszystkich chorych przeprowadzona jest szczegółowa ocena kliniczna i badania dodatkowe (m.in. badania biochemiczne, badanie echokardiograficzne oraz ocena aktywności układu współczulnego). Następuje losowy przydział pacjentów do dwóch grup:
- Chorzy poddani zabiegowi de nerwacji nerek (n=30)
-Chorzy nie poddani zbiegowi denerwacji nerek - grupa kontrolna (n=30)

Protokół przewiduje wizyty kontrolne po 30 dniach, 3, 6 i 12 miesiącach od dnia wykonania denerwacji (grupa denerwacji) lub od dnia randomizacji (grupa kontrolna).

Dotychczas wykonano większość zabiegów denerwacji nerek oraz włączono większość chorych do grupy bez denerwacji.

Nowe metody zabiegowego leczenia opornego nadciśnienia tętniczego

W ostatnim czasie - niezależnie od rozwoju metody denerwacji nerek i stymulacji baroreceptorów szyjnych - pojawiły się nowe możliwości zabiegowego leczenia opornego nadciśnienia tętniczego.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [ESH/ESC] z 2013 roku stwierdzono, że "wciąż trwają badania dotyczące leczenia inwazyjnego nadciśnienia tętniczego, w których ocenia się nowe procedury. Wśród przykładów można wymienić chirurgiczne wytworzenie przetoki żylno-tętniczej, co jak wykazano w niektórych przypadkach ciężkiego opornego nadciśnienia tętniczego obniża BP".

Omawiając nowe metody leczenia zabiegowego opornego nadciśnienia tętniczego należy w tym miejscu należy nadmienić, że w ramach pracy Zespołu HIT w kwietniu 2013 roku w Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii Profesor Adam Witkowski i Doktor Jacek Kądziela wykonali pierwszy w Polsce zabieg implantacji urządzenia Rox Coupler u dwóch pacjentów z rozpoznanym opornym nadciśnieniem tętniczym.

Urządzenie Rox Coupler, produkowane przez firmę Rox Medical [San Clemente, CA, USA] służy do wytworzenia terapeutycznej przetoki tętniczo-żylnej pomiędzy tętnicą a żyłą biodrową zewnętrzną. Poprzez obniżenie oporu obwodowego oraz zwiększenie przepływu krwi przez nerki wtórnego do wzrostu rzutu serca, wytworzenie przetoki może przyczynić się do obniżenia ciśnienia tętniczego w grupie chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym.

Wspomniane zabiegi przeprowadzono w ramach toczącego się badania o nazwie ROX CONTROL HTN - prospektywnego, randomizowanego, wieloośrodkowego badania prowadzonego zgodnie z metodą otwartej próby, oceniającego stosowanie urządzenia Rox Coupler u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym.

W badaniu planowany jest udział 100 pacjentów w 15 europejskich ośrodkach. W Instytucie Kardiologii badanie prowadzone jest w Klinice Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej i w Klinice Nadciśnienia Tętniczego, obecnie - na różnym etapie - do programu włączono łącznie 7 chorych.

Zapinka Rox-Coupler (oznaczona strzałką) umieszczona celem wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej pomiędzy żyłą a tętnicą biodrową zewnętrzną - widoczne 4 markery zapinki - dwa z nich umieszczone w ścianie żyły biodrowej, pozostałe dwa w ścianie tętnicy

Podanie kontrastu do tętnicy biodrowej (oznaczonej strzałką) - widoczne zakontrastowanie żyły biodrowej przez funkcjonującą przetokę

Wskazania do wykonania zabiegu denerwacji nerek w świetle współczesnych stanowisk ekspertów oraz najnowszych wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym

Na przestrzeni ostatnich dwóch lat ukazały się rekomendacje dotyczące wskazań do wykonania zabiegu denerwacji nerek u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Należy odnotować opublikowany w 2012 roku dokument opracowany przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczący denerwacji nerek. W dokumencie szczegółowo omówiono miejsce denerwacji nerek w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego - omówiono skuteczność bezpieczeństwa i ograniczenia tej nowej metody, a także nakreślono dalsze kierunki badań w tej dziedzinie.

Najnowsze, opublikowane w 2013 roku Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [ESH/ESC] podkreślają, że jakkolwiek zabieg denerwacji nerek stanowi obiecującą metodę leczenia, konieczne są dalsze badania kliniczne oceniające bezpieczeństwo i długoterminowy efekt hipotensyjny oraz porównujące skuteczność z optymalnymi schematami leczenia farmakologicznego.

Celowe jest również wyodrębnienie chorych, u których zabieg denerwacji nerek przyniesie korzyści lub nie będzie skutkował obniżeniem ciśnienia tętniczego. Zaznaczono, że wykonywanie zabiegów denerwacji nerek powinno odbywać się jedynie w ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie, a diagnostyka, kwalifikacja i prowadzenie chorych wykonywana jest w ośrodkach o profilu nadciśnieniowym. Obecnie zabieg denerwacji pozostaje do rozważenia u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym [potwierdzonym w ABPM], u których wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są równe lub przekraczają odpowiednio wartości 160 mmHg i 110 mmHg.

Również w 2013 roku na łamach czasopisma European Heart Journal ukazało się stanowisko Ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [ESC], w którym szczegółowo przedstawiono dotychczasowe badania kliniczne i wskazania do wykonywania zabiegów przezskórnej denerwacji nerek. Uznano, że rozważenie zabiegu denerwacji nerek jest uzasadnione u pacjentów z :

ciśnieniem skurczowym [pomiary gabinetowe] > 160 mmHg [ > 150 mmHg u chorych na cukrzyce typu 2]
przyjmujących > 3 leki hipotensyjne we właściwych dawkach i połączeniach z uwzględnieniem leku moczopędnego
stosujących się do zasad modyfikacji stylu życia
po wykluczeniu wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego
po wykluczeniu rzekomej oporności nadciśnienia tętniczego przy zastosowaniu metody całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego [średnia z całej doby > 130 mmHg lub z okresu dnia > 135 mHg]
z zachowaną funkcją nerek [GFR > 45 ml/min/1,73 m2]
bez istotnych nieprawidłowości budowy tętnicy nerkowej [istotne zwężenie, mnogie-dodatkowe tętnice, wcześniejszy zabieg rewaskularyzacji tętnicy]

Jest godne odnotowania, że jednym z Autorów Stanowiska Ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest Profesor Adam Witkowski, Kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Stanowisko Ekspertów ESC

Nowości w diagnostyce i leczeniu zabiegowym nadciśnienia tętniczego wywołanego zwężeniem tętnicy nerkowej

Zagadnienie nadciśnienia tętniczego wywołanego zwężeniem tętnicy nerkowej stanowi na przestrzeni ostatnich lat problem o rosnącym znaczeniu klinicznym. Omawiana problematyka dotyczy lekarzy wielu specjalności - między innymi kardiologów, hipertensjologów, nefrologów, radiologów oraz chirurgów naczyniowych.

Nadciśnienie tętnicze wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej [ZTN], określane również mianem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego [NNN], jest postacią wtórnego nadciśnienia tętniczego spowodowanego głównie nadmiernym wytwarzaniem reniny przez niedokrwioną nerkę. Znamienne ZTN - przekraczające 60-70% średnicy naczynia - może powodować rozwój nadciśnienia tętniczego, jak również może upośledzać czynność wydalniczą, endokrynną oraz homeostatyczną nerek. Hemodynamicznie istotne ZTN jest przyczyną rozwoju nefropatii niedokrwiennej, przebiegającej ze zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego i upośledzeniem innych czynności nerki. U części chorych ZTN jest przyczyną schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego.

Obecnie w ramach pracy zespołu HIT w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej rutynowo wykonywane są zabiegi rewasularyzacji u chorych z ZTN, zwłaszcza o etiologii miażdżycowej lub w przebiegu dysplazji włóknisto-mięśniowej.
Należy jednak zaznaczyć, że decyzja o leczeniu rewaskularyzacyjnym podejmowana jest przez Zespoły Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej oraz Kliniki Nadciśnienia Tętniczego zawsze indywidualnie dla każdego pacjenta po uwzględnieniu m innymi wieku, chorób współistniejących, ciężkości nadciśnienia tętniczego i stopnia wydolności nerek. W tym zakresie pomocne są również współczesne zasady postępowania u chorych z ZTN.

Zasady postępowania z chorym na nadciśnienie wywołane ZTN zostały zaznaczone w wytycznych European Society of Hypertension i European Society of Cardiology [ESH/ESC] z 2013 roku oraz szeroko omówione w opublikowanych w 2011 roku zaleceniach European Society of Cardiology [ESC] dotyczących diagnostyki i leczenia miażdżycy tętnic obwodowych.

Zasługuje również na podkreślenie, że w omawianej dziedzinie dokonał się na przestrzeni ostatnich kilku lat istotny postęp, dotyczący zwłaszcza poznania :

częstości występowania ZTN w populacji ogólnej chorych na nadciśnienie tętnicze
obrazu i przebiegu klinicznego
związku pomiędzy ZTN a ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych
częstości występowania ZTN u chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego
progresji miażdżycowego ZTN z uwzględnieniem roli statyn w oddziaływaniu na to zjawisko
diagnostyki obrazowej i wprowadzenia nowych metod oceny perfuzji i metabolizmu nerek w przebiegu ZTN
ustalenia roli IVUS oraz cząstkowej rezerwy przepływu [FFR] w leczeniu zabiegowym ZTN
częstości występowania restenozy w stencie

Zagadnienia te zostały omówione przez zespół HIT w najnowszym opracowaniu zatytułowanym - Nadciśnienie tętnicze wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej - nowe spojrzenie na trudny problem kliniczny - autorstwa Warchoł i wsp., a które ukazało się w 2013 roku na łamach czasopisma Kardiologia Polsk.

Godne odnotowania jest również najnowsze opracowanie członków Zespołu HIT zatytułowane - Prognostic value of renal fractional flow reserve in blood pressure response after renal artery stenting [PREFER study], autorstwa Kądzieli i wsp., a które ukazało się w 2013 roku na łamach czasopisma Cardiology Journal.

Praca z Kardiologii Polskiej
Praca z Cardiology Journal

Zespół aorty brzusznej jako przyczyna nerkopochodnego nadciśnienia tętniczego - diagnostyka i leczenie 2 chorych w Instytucie Kardiologii w ramach pracy Zespołu HIT

Zespół aorty brzusznej (MAS) stanowi rzadką przyczynę rozwoju nadciśnienia tętniczego i charakteryzuje się odcinkowym zwężeniem aorty piersiowej i/lub brzusznej, stosunkowo często współistniejącym ze zwężeniem tętnic nerkowych i tętnic trzewnych. MAS występuje najczęściej u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Podstawowym objawem klinicznym jest nadciśnienie tętnicze - najczęściej ciężkie i oporne na leczenie, a także objawy niedokrwienia jelit.

Zespół aorty brzusznej może stanowić przyczynę nerkopochodnego nadciśnienia tętniczego o potencjalnie usuwalnej przyczynie - wymaga zatem uwzględnienia w diagnostyce różnicowej wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego /i niedokrwienia kończyn dolnych.
Należy zaznaczyć, że w Polsce szerokie doświadczenie w diagnostyce i leczeniu MAS u dzieci i młodzieży posiada Profesor Grażyna Brzezińska-Rajszys, kierująca Pracownią Cewnikowania Serca i Angiografii Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie.

Ostatnio w Klinice Nadciśnienia Tętniczego hospitalizowana była 24-letnia chora [przypadek 1] z nadciśnieniem tętniczym w przebiegu zespołu aorty brzusznej, który rozpoznano w 12 roku życia w Instytucie Pomniku - Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. U chorej w 2001 roku wykonano plastykę balonową aorty brzusznej i tętnic nerkowych, w 2003 roku implantowano stent do aorty brzusznej, w 2003 roku przeprowadzono autotransplantację lewej nerki, zaś w 2004 roku wykonano plastykę balonową gałęzi lewej tętnicy nerkowej zaopatrującej górny biegun nerki oraz środkowej części lewej nerki.

Chora przyjęta została celem wykonania angio - TK aorty i tętnic nerkowych, w którym to badaniu wysunięto podejrzenie zawężania przepływu w stengrafcie aorty brzusznej.

U chorej Profesor Adam Witkowski i Doktor Jacek Kądziela wykonali w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej aortografię brzuszną, w której uwidoczniono implantowany stent, jednak bez ewidentnego istotnego zwężenia - wykonane pomiary ciśnień wykazały gradient skurczowy 5-14 mmHg, w związku z czym nie ustalono wskazań i odstąpiono od zabiegu szerszego rozprężenia stentu założonego w 2003 roku.

Po wypisie chora pozostaje pod opieką Poradni Kardiologicznej w miejscu zamieszkania na obecnie zmodyfikowanym schemacie leczenia hipotensyjnego obejmującego alfa bloker, antagonistę wapnia oraz lek beta adrenolityczny.

W Klinice Nadciśnienia Tętniczego hospitalizowana była również 18-letnia chora z zespołem aorty brzusznej [przypadek 2], u której po przeprowadzeniu diagnostyki Profesor Adam Witkowski i Doktor Jacek Kądziela zadecydowali o przeprowadzeniu leczenia zabiegowego - leczenie i wynik odległej obserwacji został przedstawiony na łamach czasopisma Kardiologia Polska w styczniu 2013 roku.

Kardiologia Polska - opis przypadku