Leki i parafarmaceutyki dostępne bez recepty w pierwotnej profilaktyce choroby wieńcowej

Ciężar finansowy

Dostępność leków bez recepty pozwala częściowo przenieść ciężar finansowy profilaktyki choroby wieńcowej z budżetu państwa na bezpośrednio zainteresowane postępowaniem profilaktycznym zagrożone osoby.

Witaminy

W pierwszym szeregu zalecanych leków znajdują się witaminy, wśród nich głównie witaminy chroniące nas przed wolnymi rodnikami tlenowymi - A, C i E. Należy jednak pamiętać, że dawki zalecane przez producentów dla prewencji choroby wieńcowej znacznie przekraczają dzienne zapotrzebowanie fizjologiczne. Szereg badań eksperymentalnych wykazało korzystne działanie wspomnianych witamin na sprawność naczyń i zahamowanie miażdżycy. Również obserwacje epidemiologiczne wykazały związek między zawartością tych witamin w diecie a zmniejszoną zapadalnością na miażdżycę. Jednakże stosowanie dużych dawek witamin dla zapobiegania chorobie jak pokazały wyniki wielu badań okazało się zupełnie nieskuteczne.

Witaminy te mogą też upośledzać efekt terapeutyczny leków o udowodnionej skuteczności (np. statyn ). Wydaje się stąd, że ochronny wpływ witamin A, C i E naturalnie występujących w diecie jest silniejszy w porównaniu ze sztucznie syntetyzowanymi witaminami.

Kwas foliowy

Wciąż wiąże się nadzieje ze stosowaniem innej witaminy - kwasu foliowego, który ma działanie obniżające stężenie homocysteiny – związku, co do którego zachodzi poważne podejrzenie, że ma niekorzystny wpływ na rozwój miażdżycy. Tu również mamy dużo zachęcających danych eksperymentalnych i epidemiologicznych, które jak do tej pory nie przełożyły się na korzystne wyniki badań klinicznych. W dwóch dużych badaniach nie wykazano korzyści ze stosowania kwasu foliowego u osób z chorobą wieńcową i po udarze mózgowym. Być może korzyści ze stosowania kwasu foliowego dotyczą jedynie grupy osób ze względnym lub bezwzględnym niedoborem tej witaminy. Innym sposobem rozwiązania tego problemu jest stosowane w wielu krajach na świecie wzbogacanie mąki w kwas foliowy.

Leki dla najbardziej zagrożonym chorobą wieńcową

Istnieją jednak leki, możliwe do nabycia bez recepty, które należy zalecać osobom najbardziej zagrożonym chorobą wieńcową. Są to kwas acetylosalicylowy (popularna aspiryna), statyny i podawane w formie kapsułek nienasycone kwasy tłuszczowe – omega 3. Ich stosowanie musi jednak uwzględniać stopień zagrożenia powikłaniami miażdżycy. Ryzyko to określa się jako ryzyko wystąpienia zawału serca lub ryzyko zgonu spowodowanego chorobą układu krążenia w ciągu 10 lat.

Aspiryna

Aspiryna jest lekiem zmniejszającym krzepnięcie krwi.

Szereg badań wykazało jej skuteczność w zapobieganiu zawałom serca i udarom mózgowym. Korzyści ze stosowania aspiryny u osób dotychczas zdrowych są jednak już wyraźnie mniejsze. Aspiryna zwiększa ryzyko chorób układu pokarmowego, a dolegliwości pod postacią odbijania i bólów w nadbrzuszu mogą pojawić się u prawie jednej trzeciej otrzymujących ten lek pacjentów. Znacznie rzadziej, bo u 1-2% leczonych rozwija się choroba wrzodowa. Ryzyko krwawienia z wrzodu, nawet przy stosowaniu najmniejszej skutecznej dawki profilaktycznej (75 mg), wzrasta co najmniej dwukrotnie.

Najpoważniejszym jednak powikłaniem leczenia aspiryną są krwotoczne udary mózgowe. Ryzyko to wydaje się niezwykle małe i wynosi 2 na 10 000 osób leczonych rocznie, ale przy masowym stosowaniu leku też należy się z nim liczyć.

Podejmując decyzję o stosowaniu aspiryny, lekarze zestawiają ze sobą bezwzględne wartości korzyści wynikającej ze zmniejszenia częstości zawałów i ryzyka wspomnianych poważnych działań niepożądanych.

W tego typu decyzjach trudno jest do końca przestrzegać zasady primum non nocere, ale należy dążyć do tego, aby korzyści z zastosowanego leczenia wyraźnie przeważały nad wynikającymi zeń stratami. Stopień zagrożenia zawałem serca usprawiedliwiający profilaktyczne stosowanie aspiryny nie został dokładnie określony. Europejskie Towarzystwo proponuje żeby profilaktycznie przyjmować aspirynę, jeśli 10-letnie ryzyko zawału serca wynosi co najmniej 30% (w systemie SCORE odpowiada to ryzyku co najmniej 7%).

Statyny

Podobnie, profilaktycznie można by postępować w przypadku innej grupy leków – statyn. Leki te obniżające stężenie cholesterolu poprzez hamowanie jego syntezy w wątrobie, całkowicie zmieniły oblicze kardiologii.

W badaniach, które objęły do tej pory dziesiątki tysięcy pacjentów, wykazano, że zmniejszają one częstość występowania zawałów serca i udarów mózgowych. Badania te potwierdziły ponadto hipotezę, że prawie u każdego z nas stężenie cholesterolu we krwi jest zbyt wysokie i odpowiada za zagrożenie miażdżycą i jej powikłaniami. Korzyści ze stosowania statyn wykazano w całym przekroju ryzyka choroby wieńcowej, również u osób o całkiem niskim ryzyku. O ile jednak przy aspirynie czynnikiem ograniczającym szerokie stosowanie leku jest jego bezpieczeństwo, to przy statynach rolę taką odgrywa ich wciąż dość wysoka cena.

Ryzyko najpoważniejszego, choć poddającego się intensywnemu leczeniu powikłania leczenia statynami, jakim jest masywne uszkodzenie mięśni szkieletowych - rabdomioliza - jest mniejsze niż 1/10 000 leczonych pacjentów rocznie, a więc jest mniejsze niż ryzyko krwotocznego udaru mózgowego w przypadku stosowania aspiryny. Występujące u mniej niż 5% osób stosujących leki tej grupy podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych wydaje się nie mieć praktycznych negatywnych konsekwencji. Jak wspomniano, olbrzymia część społeczeństwa odniosłaby korzyści ze stosowania statyn, lecz koszty takiego postępowania "zjadłyby" budżet przeznaczony na ochronę zdrowia najbogatszych państw na świecie.

Refundowanie leczenia statynami

Jedną z dróg rozwiązania tego problemu jest przerzucenie kosztów na osoby o nieznacznie podwyższonym ryzyku mogące samodzielnie podjąć decyzję o tym, czy chcą ponieść dodatkowe koszty wynikające z leczenia. Przed kilkoma miesiącami w Wielkiej Brytanii wprowadzono możliwość zakupu bez recepty 10 mg simwastatyny. Może być ona sprzedana bez recepty osobom, które na podstawie krótkiego wywiadu przeprowadzonego w aptece spełniają kryteria podwyższonego ryzyka choroby wieńcowej. Cena takiego leczenia wynosi około 16 euro na miesiąc. Prawdopodobnie w 2005 roku FDA dopuści stosowanie statyn bez recepty w Stanach Zjednoczonych.

Dobroczynny wpływ spożywania ryb na ryzyko miażdżycy

Za korzyści płynące z jedzenia ryb odpowiadają zawarte w nich wielonienasycone kwasy tłuszczowe (omega 3). Związki te zmniejszają ryzyko zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. U chorych po zawale serca przyjmowanie 1 g kwasów omega 3 dziennie zmniejszało o 20% ryzyko zgonu. Związki te są praktycznie wolne od działań niepożądanych. Wprawdzie nie ma jeszcze danych dotyczących stosowania tych leków w pierwotnej prewencji choroby wieńcowej, ale wydaje się, że mogą one w pewnym stopniu zastępować spożywanie ryb. Jeden posiłek z tłustej ryby stanowi odpowiednik 0,5 g kwasów omega 3 dziennie.

Poglądy są zróżnicowane

Poglądy na temat korzyści wynikających z przyjmowania dostępnych bez recepty leków dla uniknięcia powikłań miażdżycy są dość zróżnicowane. Jedni uważają, że uciekając się do tabletek, unikamy podjęcia zasadniczych działań dotyczących zmiany stylu życia na bardziej prozdrowotny. Przeciwnicy takiego poglądy są zdania, że wobec ogromu zagrożenia chorobami serca i naczyń same działania prozdrowotne nie wystarczą i trzeba się oprzeć na rozsądnej, profilaktycznej farmakologii.