Status socjoekonomiczny jako czynnik ryzyka chorób układu krążenia

Rozwój medycyny doprowadził do takiej fascynacji naprawianiem defektów w ludzkim organizmie, że zapomniano o tym, iż krótki kontakt z nawet najbardziej zaawansowaną technologią medyczną nie gwarantuje prozdrowotnego zachowania człowieka w życiu codziennym.

Należy pamiętać, że poza gabinetem lekarskim proces podejmowania decyzji przenosi się z lekarza na pacjenta.

Naturalną konsekwencją takiego stanu rzeczy jest poszukiwanie odpowiedzi na pytanie o uwarunkowania ludzkiego zachowania. Jednym z czynników, który niewątpliwie powinien być tu brany pod uwagę, jest status socjoekonomiczny.

Status socjoekonomiczny

Termin status socjoekonomiczny wywodzi się z socjologii i oznacza społeczny status jednostki lub grupy właściwy osobom, które osiągnęły zbliżony poziom bogactwa, zakres władzy, prestiżu, wykształcenia, prowadzą podobny tryb życia, w podobny sposób spędzają czas wolny i mają zbliżony do siebie status zawodowy. Status socjoekonomiczny wyznacza każdemu człowiekowi miejsce w hierarchii społecznej, decydując tym samym o jego dostępie do różnego rodzaju zasobów oraz szansach życiowych, w tym szansach na zdrowie.

Status socjoekonomiczny może być mierzony za pomocą różnych wskaźników, między innymi takich jak klasa społeczna, poziom wykształcenia, poziom dochodu, wykonywany zawód. Badacze posługują się zazwyczaj jednym lub kilkoma wybranymi wskaźnikami statusu socjoekonomicznego. W badaniach epidemiologicznych najczęściej używanym miernikiem statusu socjoekonomicznego, a jednocześnie uważnym za najbardziej wiarygodny jest wykształcenie.

Społeczne nierówności w zdrowiu

W wyniku oddziaływania statusu socjoekonomicznego dochodzi do zjawiska określanego mianem społecznych nierówności w zdrowiu. Wpływ statusu socjoekonomicznego (ang. socioeconomic status SES) na stan zdrowia przejawia się bowiem w zróżnicowaniu ryzyka zachorowania na poważną chorobę i przedwczesny zgon poszczególnych osób w zależności od miejsca, które osoby te zajmują w hierarchii społecznej. Jak wynika z szacunków, ryzyko to w odniesieniu do osób znajdujących się na dole drabiny społecznej jest co najmniej dwukrotnie wyższe niż w przypadku osób znajdujących się na jej szczycie.

W raporcie podsumowującym wyniki badań związku między statusem socjoekonomicznym a chorobami układu krążenia z 1993 roku, zatwierdzonym przez Science Advisory Committee, American Heart Assotiation, stwierdzono jednoznacznie, że status socjoekonomiczny jest ważnym czynnikiem w etiologii i rozwoju chorób układu krążenia.

Sztandarową pracą dostarczającą niezbitych dowodów na wpływ statusu socjoekonomicznego na umieralność, w tym z powodu chorób układu krążenia jest The Black Report opracowany w 1980 roku w Wielkiej Brytanii pod kierownictwem sir Douglasa Blacka, ówczesnego przewodniczącego Royal College of Physicians. Raport wskazał na zjawisko znacznego zróżnicowania umieralności w społeczeństwie brytyjskim w zależności od klas społecznych, ze znacznym uprzywilejowaniem klas wyższych. Inspirowane raportem późniejsze porównania międzynarodowe potwierdziły zjawisko zróżnicowania chorobowości i umieralności, zależnie od statusu socjoekonomicznego, wskazując dodatkowo na fakt wpływu niskiego statusu socjoekonomicznego na skrócenie życia.

Dowody empiryczne

Istnieją dowody empiryczne wskazujące na to, że status socjoekonomiczny może oddziaływać na chorobowość i umieralność z powodu chorób układu krążenia, między innymi przez fakt współwystępowania z innymi czynnikami ryzyka. Związek między statusem socjoekonomicznym i występowaniem czynników ryzyka chorób układu krążenia stwierdzono w wielu badaniach, w tym dotyczących związku tego czynnika z nadciśnieniem, poziomem cholesterolu, cukrzycą, otyłością i aktywnością fizyczną.

Zgromadzony materiał empiryczny potwierdza prawidłowość, że im niższy status socjoekonomiczny, tym wyższe prawdopodobieństwo pojawienia się nie tylko pojedynczych, ale i wielu czynników ryzyka równocześnie.

I tak na przykład w klasycznym już badaniu Marmota i współpracowników przeprowadzonym w 1978 roku wśród 17 530 londyńskich urzędników, stwierdzono między innymi, że urzędnicy niższego szczebla byli niżsi, ciężsi, mieli wyższy poziom ciśnienia krwi, częściej palili papierosy, a ich aktywność w czasie wolnym była mniejsza niż urzędników wyższego szczebla.

Status socjoekonomiczny w odniesieniu do dzieci i młodzieży

Uwzględnianie wpływu statusu socjoekonomicznego na występowanie czynników ryzyka ma szczególną rangę w odniesieniu do dzieci i młodzieży. Między innymi w badaniu Ericssona i współautorów opublikowanym w 2001 roku udowodniono, że czynniki ryzyka stwierdzone we wczesnej fazie życia pozostają w związku z tymi, które stwierdza się u ludzi dorosłych. Konieczność podejmowania badań nad zachowaniami zdrowotnymi w dzieciństwie sugerowali już na początku lat 80. Rose i Marmot w trakcie rozważań nad czynnikami tłumaczącymi różnice w umieralności między wyższymi i niższymi klasami społecznymi. Kilka najnowszych badań uzasadnia ten pogląd, wskazując także na konieczność przeciwdziałania szkodliwym dla zdrowia zachowaniom występującym w dzieciństwie i młodości, szczególnie w niższych warstwach społecznych.

Sytuacja w Polsce

Rywik i współautorzy w wyniku analizy rezultatów trzech badań ludności Warszawy przeprowadzonych na niezależnych próbach mieszkańców w wieku 35-64 lat, w latach 1983, 1988 i 1993 w ramach Programu Pol-MONIKA Warszawa wykazali, że przynależenie do niższych warstw społecznych (pochodzenie chłopskie lub robotnicze, wykształcenie niepełne podstawowe ojca lub badanego oraz wykonywanie ciężkiej pracy fizycznej) zwiększa prawdopodobieństwo wyższej wartości wskaźnika masy ciała (BMI), otyłości, wyższej częstości rytmu serca, wyższego ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz nadciśnienia, a także wyższego stężenia HDL-C w surowicy. Odnosząc się do kwestii ryzyka zgonu ogółem, cytowani autorzy stwierdzili, że wśród mężczyzn zwiększa je między innymi pochodzenie robotnicze i wykonywanie ciężkiej fizycznej pracy, a więc czynniki związane bezpośrednio ze statusem socjoekonomicznym.

Analiza trendów w spożyciu żywności przez mieszkańców Warszawy przeprowadzona przez Waśkiewicz dla dziesięciolecia 1984-1993 wykazała wyraźny związek między wykształceniem a sposobem żywienia. Mimo korzystnych tendencji, które zarysowały się w sposobie żywienia w omawianym okresie we wszystkich grupach statusu socjoekonomicznego, status socjoekonomiczny mierzony poziomem wykształcenia istotnie różnicował dynamikę zmian w tym zakresie. W okresie analizowanych 10 lat osoby z wyższym wykształceniem w najwyższym stopniu dopasowały skład diety do zalecanego w prewencji chorób układu krążenia. Jednocześnie przeciętną rację pokarmową tych osób cechowała wyższa zawartość wapnia oraz spośród trzech uwzględnionych w analizie witamin antyoksydacyjnych wyższa zawartość witamin C i E u obu płci oraz dodatkowo witaminy A w diecie kobiet.

Analiza możliwości zakupu przez polskie gospodarstwa domowe produktów żywnościowych istotnych z punktu widzenia możliwości stosowania zasad diety antycholesterolowej przeprowadzona przez Borowiec i Słońską w odniesieniu do ogólnopolskiej, losowej próby 3007 gospodarstw domowych (stan z 2000 roku) wykazała, że gospodarstwa domowe o mniejszych szansach stosowania diety antycholesterolowej wywodzą się przede wszystkim z grup o niższym statusie socjoekonomicznym.

W badaniu Wróblewskiej przeprowadzanym w 1996 roku w Polsce, mającym na celu zbadanie wpływu sytuacji socjoekonomicznej na zdrowie kobiet, stwierdzono między innymi, że kobiety żyjące w trudnych warunkach materialnych częściej chorowały, w tym na choroby układu krążenia.

Status socjoekonomiczny a wiedzą zdrowotna

Na szczególną uwagę zasługuje związek między statusem socjoekonomicznym a wiedzą zdrowotną z zakresu chorób układu krążenia. Między innymi szwedzkie badanie Anderssona i Lepperta przeprowadzone w późnych latach 90. ubiegłego stulecia potwierdziło tezę o negatywnym wpływie niskiego statusu socjoekonomicznego na poziom wiedzy o czynnikach ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

W literaturze przedmiotu zwraca się uwagę na rolę statusu socjoekonomicznego w wyznaczaniu dostępu do świadczeń medycznych oraz do wysokiej jakości otrzymywanych świadczeń. Na podstawie istniejących danych można wysunąć tezę, że zasadnicza granica w dostępie do usług medycznych osób o różnym statusie socjoekonomicznym przebiega między opieką podstawową a specjalistyczną. Wszystko, co droższe i bardziej deficytowe staje się trudniej osiągalne dla osób o niskim statusie socjoekonomicznym.

Z wyników badania przedstawionych przez Pella i współautorów w 2000 roku wyraźnie wynika fakt dyskryminowania osób o niższej pozycji socjoekonomicznej. Osoby te oczekiwały na operację kardiochirurgiczną około trzech tygodni dłużej niż osoby o najwyższym statusie. W badaniu tym stwierdzono także statystycznie istotny związek między statusem socjoekonomicznym a faktem uznania przypadku za nagły. Tylko 22% chorób osób o najniższym statusie zostało uznane za przypadki nagłe – przy 37% osób o najwyższym statusie. Średni czas oczekiwania na operację w trybie planowym wynosił 196 dni, a w trybie nagłym 67 dni.

Walka z negatywnym zjawiskiem

Mając na uwadze fakt niepodważalnego znaczenia statusu socjoekonomicznego w etiologii i przebiegu chorób układu krążenia, należy poszerzyć zakres metod tradycyjnie stosowanych w zwalczaniu chorób układu krążenia (farmakoterapia, edukacja) o inne metody, głównie te o orientacji środowiskowej, pozwalające na neutralizację negatywnych wpływów statusu socjoekonomicznego na stan zdrowia. Dopiero podjęcie kompleksowych, systematycznych, wykraczających daleko poza sektor zdrowia działań środowiskowych, szczególnie ważnych w przypadku społeczeństw ubogich, daje szansę rozwiązania problemu.

Nie ulega wątpliwości, że oddziaływanie na socjoekonomiczne uwarunkowania epidemii chorób układu krążenia jest zadaniem niezwykle trudnym. Oznacza, bowiem konieczność wprowadzenia na szeroką skalę zmian wielu systemów społecznych. Pojawia się, zatem pytanie: jeśli oddziaływanie na socjoekonomiczne uwarunkowania epidemii chorób układu krążenia jest tak trudne, to czy w ogóle jest możliwe. Wiemy na podstawie wyników kardiologicznych programów interwencyjnych realizowanych w społecznościach lokalnych, że można zrobić bardzo wiele.

Najtrudniejszym problemem do pokonania jest spowodowanie, by działania zapobiegawcze nie miały charakteru akcyjnego, tylko były stopniowo wbudowywane w istniejące systemy społeczne, tak aby zapewnić warunki do systematycznego, trwałego działania na rzecz zdrowia. Z pomocą przychodzi tu promocja zdrowia, której zaplecze teoretyczne stwarza ramy dla nowoczesnego, kompleksowego rozwiązywania problemów zdrowotnych.