Podstawy wiedzy o systemie ochrony zdrowia

Bezpłatne usługi zdrowotne

W powszechnym obiegu używa się czasem pojęcia „darmowej służby zdrowia”. Należy pamiętać, że termin ten stanowi jedynie pewien skrót myślowy i oznacza sytuację, w której – po przeprowadzonym świadczeniu zdrowotnym – nie musimy za nie płacić. Tymczasem żadne usługi, nie tylko medyczne, nie są „za darmo”. Wydatki w obrębie służby zdrowia obejmują zarówno koszt sprzętu, leków, budowy/wynajmu/utrzymania pomieszczeń, jak i wynagrodzenia dla pracowników (lekarzy, pielęgniarek, położnych, salowych). Większość pieniędzy na te cele pochodzi ze składek zdrowotnych dostarczanych przez obywateli do ZUS lub KRUS, które następnie przekazują zgromadzone w ten sposób środki do Narodowego Funduszu Zdrowia rozdzielającego je na poszczególne oddziały wojewódzkie. Te zaś wydają je na zakup świadczeń znajdujących się na liście świadczeń gwarantowanych. Innym źródłem zasilającym system ochrony zdrowia są: Ministerstwo Zdrowia oraz samorządy terytorialne (w zakresie programów zdrowotnych).

Kto może udzielać świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ?

Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane przez NFZ mogą być realizowane zarówno przez placówki publiczne, jak i niepubliczne. Nie ma również znaczenia, czy będą to osoby wykonujące zawód medyczny, czy też grupowa praktyka lekarska lub grupowa praktyka pielęgniarek i położnych. Kluczowy jest fakt zawarcia umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie pomiędzy podmiotem a Narodowym Funduszem Zdrowia.

Wybór podmiotów, z którymi zawarta zostanie umowa należy do NFZ, który dokonuje tego w tzw. procesie kontraktowania. Przychodnie i szpitale posiadające kontrakt z Funduszem są oznaczone logo NFZ.

Komu przysługuje prawo do świadczeń?

Warunkiem uzyskania świadczenia zdrowotnego finansowanego z publicznych środków jest uzyskanie uprawnienia opartego bądź na opłacaniu składek (dotyczy to większości świadczeniobiorców), bądź na innych podstawach przewidzianych w ustawie. Dostęp do takich świadczeń zdrowotnych mają bowiem m.in.: dzieci do 18 r.ż, studenci, bezrobotni zarejestrowani w Urzędzie Pracy, kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu. Podstawą prawa do świadczeń jest zasada solidaryzmu społecznego – oznacza to, że niezależnie od wysokości składki wpłacanej na ubezpieczenie zdrowotnej, możemy liczyć na taki sam dostęp do leczenia.

Ile wynosi składka na ubezpieczenie zdrowotne?

Składka na ubezpieczenie zdrowotne dla większości ubezpieczonych wynosi 9 proc. podstawy wymiaru i powinna być opłacana co miesiąc.

Podkreślić trzeba, że dostęp do świadczeń jest równy dla wszystkich, bez względu na wysokość opłacanej składki. W 2015 r. wydatki na ochronę zdrowia w Polsce wyniosły 114 mld złotych, z czego blisko 80 mld stanowiło wydatki publiczne; pozostała część, tj. ponad 34 mld złotych pochodzi ze środków prywatnych. Oznacza to, że rocznie na jednego obywatela Polski przypada z publicznych pieniędzy nieco ponad 2 tys. złotych. Pieniądze te dysponowane są według potrzeb konkretnego pacjenta – stąd, jeśli w danym roku nie chorowaliśmy bądź chorowaliśmy mało, nasz „udział” został przeznaczony na leczenie bardziej potrzebujących zarówno w kraju, jak i za granicą. Zagraniczne zabiegi planowe wykonywane są w oparciu o zgody wydawane przez NFZ, a ich koszt pokrywany jest ze środków publicznych (przykładem takiego zabiegu jest usunięcie zaćmy przeprowadzone w Czechach, ale na koszt NFZ).

Jak sprawdzić czy jestem ubezpieczony?

Najprostszym sposobem na zweryfikowanie swojego statusu ubezpieczenia jest sprawdzenie swojego prawa w systemie eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców). Jest to mechanizm umożliwiające niezwłoczne potwierdzenie lub zaprzeczenie naszego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przechowywane tam dane aktualizowane są codziennie, dzięki czemu przedstawiają aktualny stan ubezpieczenia pacjenta. By sprawdzić status ubezpieczenia, powinniśmy podać w przychodni lub innym podmiocie leczniczym numer PESEL, a następnie potwierdzić tożsamość za pomocą dowodu osobistego, paszportu lub prawa jazdy.

Ponadto status można sprawdzić na profilu założonym w systemie ZIP (Zintegrowany Informator Pacjenta). W tym celu wystarczy zalogować się na utworzony profil, a następnie przejść do zakładki „Prawo do świadczeń”.

Opłacam składki a system pokazuje brak ubezpieczenia. Co robić?

Zdarzyć się może, że podczas rejestracji na wizytę usłyszymy, że dane systemu eWUŚ nie potwierdzają naszego prawa do uzyskania bezpłatnego świadczenia zdrowotnego (potocznie mówiąc: „świecimy się na czerwono”). W takiej sytuacji mamy do dyspozycji dwie możliwości:

Ponadto status można sprawdzić na profilu założonym w systemie ZIP (Zintegrowany Informator Pacjenta). W tym celu wystarczy zalogować się na utworzony profil, a następnie przejść do zakładki „Prawo do świadczeń”.

1. Złożyć pisemne oświadczenie – gotowy wzór oświadczenia powinien być nam udostępniony w placówce medycznej. W dokumencie oświadczamy, że przysługuje nam prawo do świadczeń, podajemy także podstawę naszego ubezpieczenia. Jeśli jednak nasze oświadczenie okaże się nieprawdziwe, będziemy zobowiązani do pokrycia kosztów udzielonego świadczenia.
2. Przedstawić dokument potwierdzający ubezpieczenie – podczas rejestracji możemy okazać poświadczenie, że jesteśmy uprawnieni do uzyskania świadczenia. Przykładem dokumentu jest legitymacja ubezpieczeniowa, zaświadczenie od pracodawcy, aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego.

Bez względu na to, którą drogę wybierzemy, powinniśmy dodatkowo potwierdzić u pracodawcy, że odprowadza on za nas składkę zdrowotną (pamiętając także o potwierdzeniu ubezpieczenia członków rodziny, w przypadku zgłoszenia ich u obecnego pracodawcy), a następnie skierować kroki do wojewódzkiego oddziału NFZ, by wyjaśnić swoją sytuację.

Czy osoby pozostające pod opieką ubezpieczonego są automatycznie ubezpieczone?

Rodzice albo prawni opiekunowie dzieci do lat 18 lub uczących się do 26. roku życia mają obowiązek zgłoszenia podopiecznych do ubezpieczenia w miejscu pracy. Brak zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego jest jednym z najczęstszych powodów niepotwierdzenia uprawnień przez NFZ. Może się to zdarzyć, jeśli pracownik nie poinformował pracodawcy o potrzebie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego swojego dziecka. Często zapomina się bowiem, że w sytuacji zmiany miejsca pracy osoby ubezpieczonej konieczne jest ponowne zgłoszenie u nowego pracodawcy. Również w przypadku zarejestrowania się w Urzędzie Pracy, należy dokonać zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia. Na zgłoszenie nowo narodzonego dziecka mamy 7 dni od dnia narodzin.

Przypadki nieubezpieczenia wychwytuje system eWUŚ. Nazwiska takich pacjentów wyświetlają się na ekranie świadczeniodawcy na czerwono, jako nieubezpieczeni.

W jaki sposób ze świadczeń finansowanych przez NZF może skorzystać osoba niepracująca?

Osoba bezrobotna podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu pod warunkiem, że nie jest objęta ubezpieczenie na innej podstawie. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych trwa wówczas od dnia uzyskania przez osobę statusu bezrobotnego, a ustaje po upływie 30 dni od dnia utraty tego statusu. Składkę zdrowotną opłaca właściwy urząd pracy.

Czy istnieją grupy szczególnie uprzywilejowane?

W polskim systemie ochrony zdrowia istnieją pewne uprzywilejowane grupy pacjentów, którym przysługują szczególne uprawnienia, jak np. korzystanie ze świadczeń bez skierowania , bezpłatne leki. Zakres uprawnień jest uzależniony od grupy, do której należy pacjent. Żeby jednak móc skorzystać z danego uprawnienia, jesteśmy zobowiązani do przedstawienia odpowiedniego dokumentu potwierdzającego. Jeśli nasze szczególne uprawnienia do świadczeń nie są respektowane, powinniśmy zwrócić się do kierownictwa danej placówki lub działu skarg i wniosków wojewódzkiego oddziału NFZ.

Listę wszystkich grup uprzywilejowanych znaleźć można na stronach internetowych NFZ; należą do nich m.in.:

• dzieci i młodzież do ukończenia 26 r.ż.,
• kobiety w ciąży i w okresie połogu,
• kombatanci,
• inwalidzi wojenni i wojskowi.

Szczególne uprawnienia przewidziane są także w stosunku do honorowych dawców krwi oraz dawców przeszczepu (uprawnienia to m.in. korzystanie ze świadczeń zdrowotnych i farmaceutycznych poza kolejką).