Diagnostyka inwazyjna

Koronarografia

Koronarografia jest zabiegiem diagnostycznym, który umożliwia precyzyjną ocenę nasierdziowych tętnic zaopatrujących mięsień sercowy w krew. Zabieg ten wykonywany jest w pracowni badań hemodynamicznych.

Przed badaniem trzeba (zwykle z pomocą lub pod nadzorem pielęgniarek) ogolić pachwiny oraz wziąć prysznic.

Badanie polega na wprowadzeniu cewnika przez nakłucie w tętnicy udowej do ujścia tętnic wieńcowych. Cały zabieg wykonywany jest pod kontrolą obrazu rentgenowskiego, materiał cewnika pochłania promieniowanie rentgenowskie i dzięki temu cewnik jest widoczny na ekranie monitora. Widząc cewnik na ekranie lekarz przesuwa go w kierunku serca.

Gdy koniec cewnika znajdzie się w pobliżu odejścia tętnicy wieńcowej od aorty, lekarz wstrzykuje do tętnicy wieńcowej preparat kontrastujący, który mieszając się z krwią popłynie tętnicą wieńcową. W czasie, gdy przez tętnice wieńcowe będzie przepływała mieszanina krwi i kontrastu, będzie ona widoczna na ekranie i obraz jej zostanie zarejestrowany. W czasie badania zwykle trzeba kilkakrotnie wstrzykiwać kontrast do każdej z dwóch tętnic wieńcowych. Często, w czasie badania trzeba zmieniać położenie stołu do badań i położenie lampy rentgenowskiej w stosunku do stołu. Trzeba odnaleźć projekcję, w której obraz naczyń wieńcowych jest najlepszy i ocena ich kształtu i szerokości może być najlepsza.

Oglądając film wykonany w czasie koronarografii można bardzo precyzyjnie ocenić miejsca, w których tętnice wieńcowe są zwężone lub całkowicie niedrożne.

Wstrzyknięcie kontrastu nie jest bolesne. W chwili wstrzyknięcia większość pacjentów odczuwa napływająca falę ciepła. To uczucie zwykle trwa 20 do 30 sekund i ustępuje.

Niekiedy, zwykle u osób, które łatwo reagują odczynem uczuleniowym na różne substancje (pyłki traw, jedzenie, proszki do prania itp.) po badaniu, a nawet niekiedy w czasie badania pojawia się wysypka skórna, swędzenie. W wyjątkowych wypadkach występują objawy silnej reakcji alergicznej. Jeśli jesteś uczuleniowcem, alergikiem, chorujesz na astmę, miałeś silną reakcję uczuleniową w czasie innych kontrastowych badań rentgenowskich, przpomnij o tym lekarzowi, który będzie robił badanie.

Cewnik jest wyjmowany natychmiast po badaniu, jeszcze na stole rentgenowskim. Następnie lekarz usuwa tzw. koszulki naczyniowe, czyli plastikowe rurki przez które cewnik był włożony do tętnicy. Po wyjęciu koszulek miejsce wkłucia musi być mocno uciśnięte, początkowo przez lekarza, a następnie poprzez założony opatrunek uciskowy. Ucisk musi pozostać założony przez kilka godzin.

Zwykle po 6-8 godzinach od zakończenia badania pacjent może wstać z łóżka. Należy zwrócić uwagę, czy miejsce wkłucia nie krwawi, czy nie narasta bolesny krwiak (guz) podskórny i czy noga po stronie kłutej nie sinieje.

Echo wewnątrznaczyniowe (ang. intravascular ultrasound, IVUS)

Jest jednym z kilku najbardziej precyzyjnych narzędzi przyżyciowego obrazowania tętnicy wieńcowej, którego niepodważalna wartość kliniczna dowiedziona została w szeregu badaniach naukowych. Zalety badania IVUS wykorzystywane są również w codziennej praktyce klinicznej II Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Unikalna wartość obrazowania tętnicy wieńcowej z użyciem badania IVUS wynika z tego, że poza dokładną oceną wielkości światła naczynia daje ono wgląd w rzeczywistą budowę ściany naczynia wieńcowego.

Badanie IVUS odbywa się po wprowadzeniu po specjalnym prowadniku do światła tętnicy wieńcowej specjalnej "miniaturowej" sondy. Sonda ta jest zarówno źródłem jak i odbiornikiem odbitych fal ultrasonograficznych, które po przetworzeniu przez komputer wizualizowane są na ekranie właściwej konsoli w postaci poprzecznych przekrojów obrazowanego w określonej chwili segmentu tętnicy wieńcowej. Powstałe obrazy analizowane są przez doświadczonych kardiologów inwazyjnych, a odpowiednie pomiary identyfikowanych struktur naczyniowych umożliwiają na przykład dokładną ocenę wielkości pola powierzchni światła naczynia w badanym miejscu, stanowiąc w ten sposób precyzyjną ocenę panujących warunków dla przepływu krwi.

Budowa prawidłowej tętnicy wieńcowej w badaniu IVUS

Ryciny 1 i 2 przedstawiają wynik badania koronarograficznego u 20-letniego pacjenta, wolnego od czynników ryzyka miażdżycy, u którego na podstawie wykonanej koronarografii stwierdzono zawężaniem światła gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (GPZ) w skurczu - dynamiczne zwężenie tętnicy. Zawężanie to miało charakter odcinkowy i dotyczyło segmentu środkowego GPZ. Rycina 1 dokumentuje zarejestrowany w koronarografii przepływ kontrastu przez światło GPZ w rozkurczu, natomiast na odpowiadającej Rycinie 2 uwidoczniono zakontrastowane światło GPZ w czasie skurczu mięśnia serca.

Wykonane u tego chorego badanie IVUS (Rycina 3) jednoznacznie potwierdza istotność "dynamicznego" zwężenia segmentu środkowego GPZ. Ponadto, segment dystalny GPZ zobrazowany w badaniu IVUS stanowić może przykład trójwarstwowej budowy ściany prawidłowego -wolnego od miażdżycy- naczynia wieńcowego. Zaskakujący natomiast jest fakt, że to samo naczynie w swoim segmencie bliższym wydaje się przejawiać tendencję do akumulacji blaszki miażdżycowej (Rycina 3).

Jakościowa ocena w badaniu IVUS

Badanie IVUS poza możliwością ilościowej oceny struktur naczynia wieńcowego daje także możliwość ich jakościowej oceny.

Przykładowo, na Rycinie 4 przedstawiono typowy obraz angiograficznie granicznej zmiany miażdżycowej w początkowym odcinku prawej tętnicy wieńcowej (pole oznaczone literą "A"), która w badaniu IVUS okazała się ciasno zwężać światło tętnicy (światło naczynia opisane przerywaną linią, jego pole równe ok. 2,2mm2). Ponadto, zmiana ta spełnia kryteria niestabilnej blaszki miażdżycowej - zagrażającą nagłym zamknięciem naczynia i w konsekwencji zawałem serca.

Linią ciągłą opisano strukturę błony sprężystej zewnętrznej a wyznaczone przez nią pole powierzchni odpowiada całkowitemu poprzecznemu przekrojowi tętnicy wieńcowej. Natomiast pole zawarte pomiędzy liniami przerywaną i linią ciągłą opisuje powierzchnię blaszki miażdżycowej.

Na podstawie wyniku badania IVUS podjęto decyzję o wszczepieniu stentu. Jego wielkość dobrano na podstawie dokonanych pomiarów: średnicy naczynia i długości segmentu zajętego przez blaszkę miażdżycową (w polu "B" widoczny jest początkowy odcinek tętnicy bezpośrednio po wszczepieniu stentu).

Weryfikacja istotności granicznego angiograficznie zwężenia naczynia wieńcowego chorego z objawami dławicy piersiowej i udoumentowanym niedokriweniem w rejonie serca zaopatrywanym przez badaną tętnice wieńcową

W praktyce klinicznej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie badanie IVUS najczęściej wykonywane jest w sytuacji w której u chorego z objawami choroby wieńcowej i udokumentowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego nie można na podstawie wykonanej koronarografii w sposób pewny określić przyczyny dolegliwości. Najczęściej dzieje się tak w sytuacji w której obrazowane w koronarografii zwężenia są granicznej wielkości, tzn. nie są bezdyskusyjnie ciasne!

Na Rycinie 6 zamieszczono obraz koronarograficzny gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (GPZ) u chorego 15 lat po przeszczepie serca z cechami rozległego ale odwracalnego niedokrwienia ściany przedniej serca w badaniu izotopowym. Tłem ryciny 6 jest zakontrastowane światło GPZ. Należy zwrócić uwagę na segment środkowy badanej tętnicy, który jest granicznie zwężony (obrysowane białą kreską pole). Natomiast na pierwszym planie widoczne są obrazy poprzecznych przekrojów naczyniowych zarejestrowanych w badaniu IVUS, które odpowiadają określonym lokalizacjom naczyniowym w GPZ (strzałki).

W prawym górnym rogu widoczne są dwa obrazy w białych ramkach, które dokumentują obecność dwóch ciasnych zwężeń w segmencie środkowym GPZ (białym okręgiem zaznaczono ciasno zwężone światło naczynia). Na podstawie oceny rozmieszczenia określonych struktur naczyniowych: gałęzie przegrodowe i gałęzie diagonalne, zaplanowano rozległość zabiegu. Potem wykonano odpowiednie pomiary. Na ich podstawie wybrano właściwą wielkość setntu i wykonano skuteczną angioplastykę segmentu środkowego GPZ. Na dole ryciny znajdują się odpowiadające poprzeczne przekroje tętnicy, zarejestrowane bezpośrednio po założeniu stentu. Widoczne doskonały wynik zabiegu - pole światła naczynia w stencie (czarny kreskowany okręg) równe wielkość światła naczynia zmierzonemu w niezmienionym miażdżycowo odcinku dystalnym GPZ (biały kreskowany okręg).

Użycie IVUS w celu optymalizacji wynikow angioplastyki wieńcowej

Ze względu na możliwość precyzyjnej oceny wielkości światła tętnicy wieńcowej badanie IVUS wykorzystywane jest w celu uzyskania optymalnego wyniku angioplastyki w leczeniu szczególnie trudnych zwężeń naczyń wieńcowych.

Rycina 7 ilustruje zastosowanie IVUS w czasie stentowania ciasno zwężonego pnia LTW.

Panel 1 przedstawia angiograficzny obraz ciasno zwężonego pnia LTW. Odpowiadające przekroje IVUS zamieszczone są po stronie prawej (panel "A") Ryciny 7. Wstępne - wyjściowe, badanie IVUS dostarcza w tej sytuacji informacjami na temat morfologii zwężenia pnia LTW: dokumentuje zajęcie ujścia ale brak zmian w rozwidleniu pnia LTW. Dalej, badanie IVUS wykonywane jest w chwili kiedy według opinii lekarza wykonującego zabieg i kierującego się w czasie jego zasadniczej części wyłącznie oceną angiograficzną, osiągnięto optymalny wynik angioplastyki (Panel 2).

Prezentowane materiały pochodzą ze zbiorów zarejestrowanych w czasie badań diagnostycznych i zabiegów kardiologii interwencyjnej przeprowadzonych w II Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie, 15 marzec 2007r.

Cewnikowanie serca

Badanie cewnikowania serca polega na przezskórnym nakłuciu żyły lub tętnicy i wprowadzeniu cewnika, który następnie jest przesuwany w świetle naczynia do jam serca i dużych naczyń, rejestrując w nich ciśnienie oraz wysycenie krwi tlenem.

Cewnikowanie serca umożliwia w sposób inwazyjny, bezpośredni pomiar ciśnienia panującego w różnych jamach serca i wychodzących z serca dużych naczyniach oraz określenie stopnia wysycenia krwi tlenem.

• Diagnostyka wad wrodzonych serca.
• Diagnostyka niewydolności serca.
• Kwalifikacja do inwazyjnego zabiegu kardiologicznego, ewentualnie operacji kardiochirurgicznej.

Opis badania

Cewnikowanie jest wykonywane w pracowni hemodynamicznej.

Chory do badania układa się na specjalnym stole w pozycji na wznak, jest całkowicie rozebrany, przykryty prześcieradłem chirurgicznym.

Miejsce nakłucia naczynia jest najpierw dezynfekowane, a następnie znieczulane miejscowo, podskórnym podaniem lignocainy. Najczęściej do cewnikowania serca nakłuwa się naczynia udowe, rzadziej korzysta się z dojścia przez kończynę górną (np. w dole łokciowym). W przypadku cewnikowania jam "lewego serca" nakłuwa się naczynia tętnicze, natomiast jam "prawego serca" naczynia żylne.

Do naczynia wprowadza się specjalną koszulkę żylną lub tętniczą (jest to specjalny rodzaj wenflonu z zastawką), umożliwiającą szybką wymianę cewników, którymi wykonuje się badanie. Cewniki przesuwane są przez naczynie do jam serca i wychodzących z nich dużych naczyń, w których mierzy się ciśnienie i określa wysycenie krwi tlenem.

Ruchy cewnika w naczyniach i jamach serca są kontrolowane na ekranie monitora (okresowo przez ciało badanego przepuszcza się wiązkę promieni rentgenowskich).

Badanie trwa zwykle kilkadziesiąt minut.